Prestadores de serviços testam novos modelos de remuneração na saúde

Novas estratégias de cuidados e formas de remuneração estão na mira da saúde. O sistema atual de pagamentos por procedimento (conhecido como fee for service) valoriza a doença, enquanto o orçamento global, com meta ou limite de gastos conforme encontrado na saúde pública, tem a desvantagem de limitar os cuidados. A ideia de premiar a saúde, focando em medidas de prevenção, parece tão simples quanto revolucionária e começa a ser adotada de forma crescente, inclusive no Brasil.

A sócia da KPMG, Sheila Mittelstaedt, observa maior interesse de fontes pagadoras nos pagamento atrelados a desfecho clínico, ou seja, quando o paciente tem alta e um determinado prazo para não retorno ao hospital. Um dos desafios deste modelo é poder contar com os dados dos pacientes integrados numa base única, que está em curso com a criação de plataforma digital pelo SUS para unificar informações de saúde de pacientes das redes públicas e privada, prevista no projeto de lei 3814/2020 recém-aprovado no Senado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou grupo técnico para avaliar o tema e selecionou para monitoramento 13 iniciativas de 12 operadoras. “Em 2019, na saúde suplementar, só 1,31% dos valores pagos aos prestadores de serviços usaram modelos alternativos ao fee for service”, diz o diretor de desenvolvimento setorial substituto, César Serra.

Das experiências realizadas, o pagamento por performance (P4P), com incentivos (ou punições) financeiros para prestadores de serviços com base em resultados determinados, foi adotado em nove projetos. Cinco desses casos usaram o modelo chamado capitation, um valor fixo de remuneração para o médico/clínica de acordo com o número de beneficiários sob sua responsabilidade – geralmente atrelado à atenção primária à saúde (APS). O formato de pacote (chamado de bundle), com um valor fechado para tratamento de condição específica, foi adotado em três iniciativas.

A Amil, por exemplo, submeteu o projeto Territórios Integrados de Atenção à Saúde (Teias), com base em capitation e compartilhamento de ganhos por meio de organizações de atendimento responsável (ACOs, em inglês). O modelo ACO foi criado pelo Medicare (EUA) em 2011, com 26 prestadores, para recompensar provedores que mantêm seus pacientes saudáveis.

Hoje passam de 1,4 mil, segundo a especialista Marcia Makdisse, que conduz estudo em cinco países — Brasil, Argentina, Chile, Colômbia e México —, e identificou preliminarmente 55% de fee for service, 35% de combinação com alternativas e o restante, principalmente hospitais públicos, com orçamento global.

Por aqui, o Hospital Israelita Albert Einstein instalou escritório de gestão de valor (VMO, em inglês) em 2017. De lá para cá, estabeleceu padrões médios e desfechos para criar pacotes (bundles). Um deles é o de mastectomia, que inclui cirurgia, reconstrução, quimioterapia e radioterapia, com adaptações para casos com mais fatores de risco. Cirurgias de vesícula, bariátrica e endometriose são outros exemplos.

Planos corporativos com atenção primária — e em alguns casos internações — saem do valor total por capitation, diz Sidney Klajner, presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.

O diretor-presidente do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Paulo Vasconcelos, conta que a unidade Vergueiro da instituição foi a primeira no país a implantar modelo alternativo ao fee for service. Hoje são 800 tipos de “bundles” em todas especialidades, exceto pediatria e obstetrícia.

Segundo ele, criar mais opções de remuneração é uma demanda global para equacionar o crescimento de custos com maior expectativa de vida e aumento de doenças crônicas. O Fleury usa o modelo de capitation, inclusive com inclusão de atenção primária. A aquisição da Santé Corp, em 2018, e a criação de clínicas para cirurgias de baixa complexidade com alta no mesmo dia (day clinic) alimentam a estratégia.

Outro pilar é a plataforma de serviços e telemedicina para atenção primária Saúde iD, que tem aplicativo, médicos como os de família e resolutividade de 89% dos casos. Essa opção agora chega com planos diretos para o consumidor, segundo a CEO do grupo, Jeanne Tsutsui. “A solução é criar ecossistemas para sustentar acesso e linha de cuidado em toda a jornada”, diz Leonardo Vedolin, diretor médico da Dasa. De dezembro para cá a rede investiu cerca de R$ 4,5 bilhões para comprar a rede de hospitais Laforte (SP), o Hospital São Domingos (MA) e o Hospital da Bahia.

Os fornecedores também traçam parcerias. A Medtronic avança no Brasil em compartilhamento de riscos em áreas como cirurgia bariátrica e diabetes e a GE Healthcare oferece modelos como pagamento por uso.

Na Porto Seguro um em cada cinco casos adota modelos de resultados compartilhados (share saving), orçamento ajustável (fixo ajustado em função de gravidade), pacotes ou capitation (este, principalmente com laboratórios).

Em abril, a empresa lançou plataforma de combinação (matching) para o paciente encontrar o melhor médico para sua patologia. A partir de junho oferecerá atenção primária com médico de família e programa de avaliação de sintomas por IA para triagem remota, seguida por telemedicina para anamnese completa e encaminhamento do paciente, explica o diretor-executivo de saúde, odontológico e saúde ocupacional Marcelo Zorzo.