Tecnologia e conscientização contra fraudes na saúde
Diretora-executiva da FenaSaúde afirma que prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões pode provocar a saída de empresas do mercado
Apólice - 25 de Maio de 2023
Um problema já conhecido pelo mercado vem se tornando maior nos últimos tempos. As fraudes na Saúde Suplementar ocasionaram um prejuízo operacional acumulado de R$ 10,7 bilhões em 2022, o maior registrado nas últimas duas décadas de acordo com dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No ano passado, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) identificou que empresas de fachada se valiam de “beneficiários laranjas” e de falsos prestadores de serviço para solicitar reembolso, um esquema que provocou uma perda de cerca de R$ 40 milhões.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, afirma que esse cenário deve ocasionar reajustes mais altos nos planos de saúde, especialmente entre os coletivos, e pode ocasionar a saída de operadoras do mercado. “Em 2022, 267 empresas de planos médico-hospitalares, de um total de 641 que informaram dados à ANS, encerraram o ano com despesas operacionais maiores que as receitas. Várias dessas operadoras atuam no interior do Brasil, onde, muitas vezes, são a única opção de atendimento médico. Logo, sua inviabilização pode comprometer dramaticamente o atendimento de uma parcela da população já carente de cuidados”.
Segundo Vera, este cenário tende ainda a se agravar com a Lei 14.454/2022, que alterou o caráter taxativo do Rol, criando condicionantes frágeis e subjetivas de cobertura. “Trata-se de alteração crítica, pois interfere diretamente no funcionamento de um setor que opera com base no mutualismo e na adequada precificação dos riscos. Os recursos são finitos e é preciso rigor nas escolhas do que deve ou não ser oferecido pelo sistema de saúde, sob pena de inviabilizar seu funcionamento e o atendimento a mais de 50 milhões de brasileiros”.
A diretora-executiva da FenaSaúde afirma que a entidade e os 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde que representa defendem a necessidade de alguns ajustes nas regras setoriais, de modo a estimular a oferta de planos de saúde individuais e ambulatoriais. “Acreditamos que com a revisão das regras de reajuste da modalidade de contratação individual, e com a flexibilização da oferta de produtos focados em consultas e exames, teríamos planos mais acessíveis a uma parcela ainda maior da população”.
Para coibir práticas criminosas na Saúde Suplementar, Vera acredita que a ANS deve aprimorar o processo de abertura de NIPs quando terceiros entram com reclamações em nome do beneficiário, geralmente para pedir reembolsos indevidos. Ela diz que a abertura de NIP deve ser feita apenas mediante comprovação de vínculo do demandante com o beneficiário, após prévia reclamação na própria operadora, e com comprovação do desembolso pelo cliente.
“Já tivemos conversas com a Agência nesse sentido, que tem implementado melhorias no processo, como perguntar sobre a ciência do beneficiário e informação sobre a necessidade de pagamento prévio ao prestador de serviços de saúde, no momento da abertura da reclamação. Para a FenaSaúde, é necessário um trabalho conjunto com todas as entidades do setor, autoridades e poder público para intensificar a identificação e coibir as ações fraudulentas que, muitas vezes, são encaradas como comuns e rotineiras pela sociedade”, afirma Vera.
Visando conscientizar a população sobre este problema, a FenaSaúde lançou a campanha “Saúde Sem Fraude”, com elaboração e divulgação de materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto, onde os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas. Além disso, a entidade criou uma gerência de Prevenção e Combate às Fraudes e instituiu grupos de trabalhos junto às associadas para troca de experiências, investindo em tecnologias como a Inteligência Artificial para prevenir golpes.
“As operadoras de planos de saúde mantêm áreas específicas de combate às fraudes e possuem mecanismos, como token e biometria facial, para tentar conter a ação de fraudadores. As empresas do setor também investem em tecnologias para identificarem casos suspeitos e fazem denúncias diretas às autoridades sobre redes que tentam lesar o sistema”, reforça Vera.
