Fraudes na Saúde Suplementar: um risco crescente para o sistema
Taxa de reembolsos fraudulentos cresce mais rápido do que a de despesas assistenciais
Notícias do Seguro - 25 de Outubro de 2024
Durante o painel do 23º Congresso dos Corretores de Seguros, o ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Antonio Saldanha Palheiro, apresentou um cenário alarmante sobre o avanço das fraudes na Saúde Suplementar
“Falar de fraudes em Saúde é um tema desafiador e ingrato.
Há uma grande subnotificação dessas fraudes, que se tornam cada vez mais
sofisticadas. Esse problema não apenas mina as operadoras de saúde e o sistema
público, mas impacta toda a sociedade, já que os custos são repassados para
todos”, afirmou o ministro Palheiro
Impacto das fraudes na sustentabilidade do setor de Saúde
O ministro destacou que a fraude é uma ameaça grave à
sustentabilidade do setor, especialmente para pequenas e médias operadoras de
Saúde. Com perdas contínuas que atingem bilhões, as fraudes, aliadas à
judicialização excessiva, podem enfraquecer ainda mais o sistema privado. Em um
cenário extremo, se essas operadoras falirem, seus mais de 50 milhões de
segurados teriam que migrar para o SUS, o que poderia colapsar o sistema
público.
'Temos duas pontas de vulnerabilidade na Saúde
Suplementar: a fraude e a judicialização. A fraude é mais grave, porque,
enquanto a judicialização é visível, a fraude é apenas a ponta do
iceberg', afirmou Palheiro
Tipos comuns de fraudes na Saúde
As fraudes na Saúde envolvem um amplo grupo de
participantes, incluindo beneficiários, médicos e outros prestadores de
serviços. Entre as fraudes mais comuns estão:
- Superfaturamento de reembolsos;
- Reembolso sem desembolso;
- Uso de contas laranjas;
- Procedimentos médicos que nunca foram realizados.
O crescimento alarmante das fraudes na Saúde
Segundo o ministro, a taxa de reembolsos fraudulentos tem
crescido a uma velocidade alarmante, superando o aumento das despesas
assistenciais. Ele também apontou que médicos e clínicas são frequentemente
incentivados por premiações a realizarem pedidos excessivos de exames e
prescrição de medicamentos, práticas que muitas vezes resultam em fraudes.
Combate às fraudes na Saúde: propostas e soluções
Para combater essas práticas, Palheiro defendeu o uso de
campanhas de conscientização para educar a população sobre as fraudes e o uso
de inteligência artificial como ferramenta para identificar atividades
fraudulentas. Ele também mencionou a necessidade de combater o uso fraudulento
das Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), que têm sido usadas para
pressionar as operadoras a fazerem pagamentos indevidos.
Saúde: ações das seguradoras e da ANS
Representantes das seguradoras, como Thais Jorge de Oliveira
e Silva (Bradesco Saúde) e Raquel Reis (SulAmérica), também participaram do
painel, alertando sobre o risco significativo que as fraudes representam.
Daniel Tostes, procurador-geral da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
reforçou a necessidade de ações firmes e parcerias com operadoras para
identificar fraudes. Ele propôs ainda um arranjo institucional para garantir
que comportamentos fraudulentos não sejam mais tolerados no setor.
